Guatr ve Tiroid Nodülleri
Soliter tiroid nodülleri en sık rastlanılan tiroid...
HİPEK (Hipertermik karın içi kemoterapi – Karın içi sıcak kemoterapi) “Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy” adı verilen ve kanser tedavisinde son yıllarda çokça söz edilmeye başlayan bir tedavi biçimidir.
Günümüzde kanserle savaşta bir çok farklı yöntemler kullanılmakta ve önemli başarılar elde edilmektedir. Hem hastanın yaşam süresinin uzatılması hemde hayat konforunun sağlanması yönünden HİPEK adını verdiğimiz karın içi sıcak kemoterapi uygulaması atılan önemli adımlardan birisidir. Karın içi organlardan kaynaklanan bazı kanserlerde ve bunların ileri dönemlerinde uygulanan cerrahi tedavi öncesi (neoadjuvan tedavi) veya sonrası (adjuvan tedavi) yada hem öncesi hem de sonrası damar yoluyla verilen (sistemik) kemoterapi yani kanser ilaçları beklenen etkiyi gösteremeyebilir.
Bu durumda uygulanan tedavilere istenen yanıt alınamaz. Tüm bu çabalara rağmen hastalık giderek ilerler ve sonunda hastanın hayat konforu da bozularak sonunda hasta kaybedilir. Tedaviden istenen cevabın alınamadığı bu noktada hem hastanın hayat beklentisini uzatacak hem de hayat konforunu iyileştirecek bir yöntem olan “ karın içi sıcak kemoterapi-hipec” tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkar.
Karın içi organları ve karın duvarı “ periton –karın zarı “ adı verilen bir tabaka ile kaplıdır. Bu yapı hem karın içi organların yüzeyini örter (visseral periton) hem de karın duvarının iç yüzeyini ( parietal periton ) kaplamaktadır. Karın içini kaplayan bu ince tabaka salgıladığı az miktardaki sıvı ile organların organların kayganlığını sağlamaktadır.
Kanser hastalığı, ortaya çıktığı organda gelişimini sürdürürken hastalığın ilerlemesiyle birlikte başka organ ve alanlara yayılım gösterme eğilimi içindedir. Yayılım kan, lenf komşuluk ve karın boşluğuna dökülme yoluyla olabilmektedir. Karın içi kanserlerde ileri evrelerde ,tümör hücreleri komşuluk ve karın içine dökülme yoluyla peritona yayılabilmektedir. Bu durum kanserin son evresinde görülen bir durumdur. Damar yoluyla uygulana kanser öldürücü ilaçlar periton zarının kendisine ait damarları olmadığından , peritona istenilen düzeylerde ulaşamamakta ve tedavi etkisiz kalabilmektedir.
Bu durumda tümör ile istila edilmiş olan periton felsefik olarak bir organ gibi değerlendirilmeli, periton ile birlikte tutulmuş organ veya organlar çıkarılarak karın içi makroskopik olarak mümkün olduğunca tümörsüz hale getirilmeye çalışılmalıdır. Bu işleme “sitoredüktif cerrahi+peritonektomi“ adı verilmektedir. Bu işlemleri takiben 42-43 dereceye ısıtılmış olan tümör öldürücü ilaçlar ( kemoterapötik ilaç veya ilaçlar ) özel bir aparat ve sistem ile karın içine verilir. Bu yıkama işlemi duruma göre 60-90 dk. arasında sürdürülür, böylece mikroskobik düzeyde de tümör hücrelerinin yok edilmesi amaçlanır.
Antikanser ilaçların karın içine ısıtılarak verilmesinin bazı nedenleri vardır. Sıralamak gerekirse; Isı ilacın doku içine nüfuz etmesini kolaylaştırır ve seçilmiş kemoterapik ajanın kanser hücresini öldürme etkisini artırır.
Ayrıca ısının kendisi anti-tümör etkiye sahiptir ve ısı karın içindeki tüm yüzeylere ilacın eşit dağılımına katkı sağlar. HİPEK süresince tümör hücreleri ince bağırsak yüzeylerinden ve pıhtı-fibrin tabakaları içinden mekanik olarak temizlenir.
Periton tutulumu olduğunda hastanın karnında sıvı toplanmaya başlar ( asit ). Bu sıvı hastanın karnının giderek şişmesine ,oluşturduğu bası ve gerginlik ile solunum ve dolaşımın sorunlu hale gelmesine neden olabilir. Bazen o kadar yaygın hale gelir ki hasta hastanın yatma pozisyonuna izin vermez. Bunun yanında kanser hücrelerinin diafragma ve diğer karın içi alanlara yayılımına sebep olur. Zaman zaman hastayı rahatlatmak için bu sıvı kanül vb… ile dışarıya boşaltılsa da patoloji devam ettiği için en kısa sürede sıvı toplanması tekrar aynı düzeye gelir.
Bu hastalar artık bir şey yapılamaz denilen ileri düzeyde kanseri olan hastalardır. Sitoredüktif cerrahi ve HİPEK işte bu hasta gurubunda hayat konforunu düzeltmek ve yaşam süresini uzatmak amacıyla yapılmaktadır.
En sıklıkla peritonun kendi kanseri olan psödomiksoma peritonei, apandiks kanseri , kadınlarda yumurtalık kanseri gibi hastalıklarda en iyi sonuçlar alınmaktadır. Bunun yanında kalın barsak (kolorektal tm. ) ,mide ve son zamanlarda pankreas kanserlerinde uygulanmaya başlamıştır. Bu tür bir tedavi yapılırken bazı komponentler gözardı edilmemelidir. Tedavinin tüm evreleri bir arada gerçekleştirildiği zaman bir anlam ifade etmektedir.
Örneğin mide kanseri hastalarında “ Neoadjuvan intraperitoneal sistemik kemoterapi – NİPS “ ile başlanıp sonrasında mide rezeksiyonu ile birlikte sitoredüktif cerrahi+peritonektomi + HİPEK
Ve ardından sistemik kemoterapi ile tedavi tamamlanır. Tek başına HİPEK uygulaması genel durumu ve hastalığı itibariyle sitoredüktif cerrahiye uygun olmayan asitli hastalarda sadece palyasyon yani şikayetleri bir miktar azaltmak amacıyla uygulanabilir. Burada uygulama laparoskopik olarak karın içine yerleştirilen kateterler vasıtasıyla yapılır. Sağkalım süresi üzerinde fazla bir etkisi olmaz.
Böyle bir ameliyatta karın ksifoid çıkıntıdan pubise kadar orta hatta boydan boya açılır, tüm karın değerlendirilir. Hastalıklı organ ile birlikte tutulmuş olan periton ve tutulmuş olan diğer organlar ( yumurtalık, kalın barsak ,mide vb… ) çıkarılarak makroskopik olarak bir tümör temizliği ile tam veya tama yakın sitoredüksiyon yapılır. Bu işlemler sırasında geçici olarak ince veya kalınbarsağın geçici olarak karın duvarına ağızlaştırılması gerekebilir.Tedavi bittikten sonra bağırsak tekrar içeri alınır. Bu işlemler yapılmadan tek başına HİPEK uygulamasının fazlaca bir anlamı olmaz. Diğer taraftan sadece sitoredüktif cerrahi+peritonektomi işlemini tek başına yapmak da fazla bir anlam ifade etmez. Bu iki komponent birbirini tamamlamalıdır. Sitoredüktif cerrahi+peritonektomi +HİPEK ardından mutlaka sistemik kemoterapi ile desteklenmelidir.
HİPEK uygulaması karın içi tümör temizliğini takiben yapılır. Tümör temizliğinin ardından karın alt ve üst kadranlarına ikişer adet olmak üzere toplam dört adet dren yerleştirilir. Drenlerin dışarıda kalan uçları HİPEK cihazına ( kemoterapi sıvısını ısıtan özel bir cihazdır ) monte edilir. Bir adet karın alt tarafına ve bir adet de üst tarafına ısı düzeyini takip etmek için 2 adet ısı probu yerleştirilir. Böylece kemoterapi verildiği sürece ısının istenilen sabit düzeyde kalışı takip edilir. Verilen kemoterapi sıvısının 42-43 derece santigrad olması sağlanmalıdır .Verilen kemoterapi sıvısının miktarı 3.5 litredir Kemoterapi sıvısı ile yıkama süresi 60 -90 dakika civarındadır. İşlemin sonunda karın içindeki sıvı geri alınarak işlem sonlandırılır. Tüm bu işlemler ve operasyon süresi oldukça uzun bir süre gerektirir. 6-10 saat arası sürebilen bu operasyonun yapılabilmesi için iyi bir hasta hazırlığı ve tecrübeli bir ekip-gurup birlikteliğine ihtiyaç vardır.
HİPEK uygulaması karın dışında tutulumların olduğu durumlarda yapılmaz ( Beyin ,kemikler, akciğer metastazları …). Karaciğerde üç veya daha az metastatik odak varsa bunlar çıkarılarak HİPEK uygulanabilir. Ancak yaygın karaciğer metastazlarının olduğu durumlarda da HİPEK endikasyonu yoktur.
Bir diğer önemli organ incebarsaklardır. İncebarsaklar sindirim sisteminde besin emiliminin yapıldığı organlar olduğundan geniş incebarsak rezeksiyonları hayat ile bağdaşmamaktadır.Bu nedenle yaygın incebarsak tutulumu olan hastalarda HİPEK uygulamak çok anlam ifade etmez.
Bu hastaların büyük bir çoğunluğu ileri evre kanser hastası olması nedeniyle yaşam beklentileri aylarla sınırlı olan hastalardır. Bu önemli detay göz ardı edilmemeli, hastalığın tamamen tedavi edilerek yok edilemeyeceği ancak hayat konforu ve yaşam beklentisinin uzatılabileceği dikkate alınmalıdır.
HİPEK uygulaması farklı karın içi organ kanserlerinde de farklı uzun dönem sonuçlarına sahiptir. Peritonun kendi kanseri olan psödomiksoma peritoneide 5 yıllık sağkalım oranı %66 – 97 civarındadır. Karın içi organlardan yumurtalık kanserleri en iyi faydanın sağlandığı kanserlerdir ve 5 yıllık sağkalım %50 civarındadır. Kalın barsak kanserlerinde 5 yıllık sağkalım oranı uygun vakalarda %30 civarındadır.
Mide kanserlerinde bu durum biraz daha farklılık gösterir, yumurtalık ve kalınbarsak kanserlerine göre daha kötü seyreder.Bir yıllık sağkalım %43 iken 5 yıllık sağkalım neyazıkki civarındadır . Periton metastazlı ileri evre mide kanserli hastaların beklenen yaşam süresi normalde 6 ay civarındayken belli orandaki hastaların 5 yıllık sağkalımından bahsediyor olmak uygulana tedavinin başarısıyla ilgili oldukça fikir vericidir.
Kompleks bir tedavi biçimi olan sitoredüktif cerrahi ve HİPEK ameliyatının risk oranı diğer elektif standart operasyonlara oranla fazladır. Ancak daha önce de bahsedildiği gibi ameliyat öncesi iyi hazırlanan ,ameliyat sırasında iyi gözlemlenerek takip edilen hastalarda iyi sonuçlar elde edilmektedir. Ameliyat sırasında kanama, emboli ( akciğer, beyin gibi ) ; kemoterapiye bağlı kemik iliği yetmezliği, böbrek yetmezliği, anastomoz ayrışması ve kaçağı yara infeksiyonu ve ayrışması vb… komplikasyonlarla karşılaşılabilmektedir.
Bu tür komplikasyonlar deneyimli merkezlerde deneyimli ekiplerce organize edilerek minimalize edilebilmektedir.Ameliyat sonrası mortalite yani hastayı kaybetme riski, literatürde farklı oranlarda karşımıza çıkmakla beraber ortalama % 0 -7 arasındadır. Bu tür ileri evre ve ciddi kanser olgularında ,bu tedavi yöntemiyle elde edilen hayat konforu ve sağkalım süresi göz önüne alındığında söz konusu olabilecek komplikasyonlar ve ölüm riski kabul edilebilir düzeydedir.