Memenin Selim Tümörleri
FA’nın tanısı ince iğne aspirasyon biopsi veya tru...
İstanbul Meme kanseri; meme dokusundaki hücrelerde gelişen kanser türüdür. Genellikle kadınlarda görülen süt bezleri ya da süt kanallarını oluşturulan hücrelerde oluşmaktadır. Kontrolsüz çoğalma ve başka organlara yayılma potansiyeli gösteren tümörlere denilmektedir. Kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. Akciğer kanserinden sonra en sık ölüme sebep olan kanser türüdür.
Kadınların her ay periyodik olarak elle kendini muayene etmeleri ve anormallik fark ettiklerinde doktora başvurmaları meme kanserinin erken teşhis edilmesini ve tedavi sürecine başlanmasını sağlamaktadır. Kadınların özellikle 40 yaşından sonra her yıl periyodik olarak klinikte muayene olması önerilmektedir. Mamografi taraması ile meme kanseri teşhis edilebilmektedir. Tarama yöntemlerinin gelişmesi ve erken tanı sayesinde tedavi süreci ve ameliyat çok daha konforlu bir şekilde sağlanmaktadır.
İstanbul Meme kanseri 2007 istatistiklerine göre kadınlarda görülen en sık kanser türüdür, tüm kanserlerin % 26’sını oluşturur. Akciğer kanserinden (% 26) sonra kansere bağlı ölümlerde ikinci sırayı meme kanseri (% 15) alır. Meme kanserinde bir çok risk faktörü olmasına rağmen (Tablo 1) meme kanseri gelişen kadınların % 70’sinde hiç bir risk faktörü bulunmamaktadır.
İstanbul Meme kanseri gebelik döneminde görülen kanserler arasında sıklık ve mortalite açısından ilk sırada yer alır. Görülme sıklığı % 0.2 – % 3.8 arasında olup ortalama her 3000 gebelikte bir ortaya çıkmaktadır. Ortalama görülme yaşı 32-38 yaştır.
Klinik olarak şüpheli kitlelere ince iğne aspirasyon biyopsisi (iiab) yapılmalıdır. Evre I-II’de kemik sintigrafisi gebelik sonuna kadar ertelenebilir.
Gebelikle ilişkili meme kanserlerinin cerrahi tedavisinde seçkin yöntem modifiye radikal mastektomidir. Radyoterapinin gebelik süresince fetüs için zararları vardır. Meme koruyucu cerrahi ikinci trimester sonu ve sonrasında; radyoterapi doğum sonrasına bırakılarak yapılabilir. Hormon tedavisi, tamoksifen ve aromatoz inhibitörlerinin fetüse potansiyel yan etkilerinden dolayı doğum sonrasına kadar geciktirilmelidir.
Tüm meme kanserlerinin % 1’den azını erkek meme kanseri oluşturur. Kadınlardan 5-8 yaş daha geç tanı konulur. 5-93 yaş arasında görülmesine rağmen, ortalama görülme yaşı 60-65 yaş arası olarak tespit edilmiştir.
Erkekteki meme kanserlerinin % 40 kadarı jinekomasti ile birlikte bulunur.
Erkek meme kanserlerinin genel tedavi prensipleri kadındaki ile aynıdır. Meme ve aksillaya lokalize hastalıkta yapılacak ameliyat modifiye radikal mastektomidir. Metastatik hastalıkta orşiektomi, adrenalektomi ve hipofizektomi gibi ablativ hormonal tedaviler yapılabilmektedir.
Lobuler karsinoma in situ’da, BRCA 1-2 taşıyıcılarında, meme kanseri gelişme riski yüksek olan hastalarda yapılabilen proflaktik mastektomide meme kanseri riskini tam olarak ortadan kaldırmasada meme kanseri görülme oranını %85-90 azaltabilir. Bilateral meme kanserinin tedavi prensipleri tek taraflı meme kanseri ile aynıdır. Meme koruyucu cerrahi uygun hastalarda uygulanabilir.
Paget hastalığı memenin duktal sisteminin herhangi bir yerinde gelişen intraduktal karsinomun meme başı ve areolayı infiltre etmesi sonucu ortaya çıkan meme hastalığıdır. En sık görülme yaşı 55-60 arasıdır. Genellikle tek taraflıdır. Paget hastalığında çoğunlukla ekzamaya benzer bir şekilde ülserasyon gösteren meme başı görünümü olur. Meme başı areola değişiklikleri bulunan bir hastada, kesin tanı için meme başı ve areoladan tam kat biyopsi yapılır.
Cerrahi tedavi seçiminde genellikle mastektomi tercih edilmekle birlikte uygun vakalarda meme koruyucu cerrahi uygulanabilir.
İnlamatuar meme karsinomu memenin kırmızı, sıcak, ödematöz bir hal aldığı mastiti taklit eden klinik bir tanımdır. Üç yıllık prognozu % 30-40 olan, lokal ileri bir meme tümörüdür. Evrelemede inflamatuar meme kanseri T4 olarak evrelendirilir. Neoadjuvan kemoterapi tümör çapını küçültür ve nüks riskini azaltır. Ardından uygun hastalarda modifiye radikal mastektomi uygulanır. Sonrasında adjuvan kemoterapi ve radyoterapi yapılarak tedavi tamamlanır.
Yaş
İstanbul Meme kanseri daha çok postmenopozal dönemde görülür. Meme kanseri sıklığı menopoza kadar her 10 yılda iki katına çıkar. 65 yaş üstündeki kadınlarda genç kadınlara göre risk 6 kat fazladır.
Genetik Faktörler
Meme ve over kanserine yatkınlık genleri olarak tanımlanan BRCA1 ve BRCA2 , 17 ve 13. kromozomda yerleştirmiştir. BRCA1 geni olan kadınların yaşamları boyunca % 60-85 meme kanseri, % 10-40 over kanseri gelişme riski vardır. BRCA2 geni ailevi olgularda meme kanserinin ortaya çıkışında ve bilateral oluşumunda rol alan bir gendir. Bu geni taşıyanlarda meme kanseri oluşma riski % 87’dir.
Aile Hikayesi
Ailesinde meme kanseri hikayesi olmak meme kanseri için önemli bir risk faktörüdür. Bu risk ailedeki birinci derece akrabalarda (anne, kızkardeş, kızı) meme kanseri olanlarda daha yüksektir. Ailedeki meme kanserli hasta sayısı artınca bu risk artar. Meme kanserli hastaların anneleri normal populasyona oranla 2 kat, kızkardeşleri ise 2.5 kat meme kanseri gelişme riskine sahiptir. Kanserin bilateral olması meme kanseri riskini 5 kat artırır. Premenopozal bilateral kanseri olan bir hastanın yakınlarında risk artışı 9 kattır. Anne ve kızkardeşinde meme kanseri bulunan bir genç kadında yaşam boyu meme kanseri gelişme riski % 50’dir.
Menarş ve Menopoz Yaşı
Erken menarş ve geç menopoz, kadınların hormonlara maruz kaldığı süreyi arttırdığından dolayı artmış meme kanseri riski ile birliktedir. Menarşın geciktirildiği her yıl meme kanseri riskini % 20 azaltmaktadır.
55 yaşından sonra menopoza giren kadınlarda meme kanserine yakalanma riski, 45 yaşından sonra menopoza girenlerin iki katı kadardır.
İlk Hamilelik-İlk Doğum Yaşı
Nulliparite ve ilk doğumu geç yaşta yapmak meme kanseri riskini artırırken erken yaşta doğumla sonlanmış gebelik meme kanseri riskini -13 azaltmaktadır. İlk doğumun 30 yaşından sonra yapan kadınlar 20 yaş öncesinde ilk doğum yapan kadınlara göre 2 kat fazla kanser riskine sahiptir. Paradoksal olarak, 35 yaş sonrasında hamilelikteki risk nullipar kadınlara göre daha fazladır. Erken yaşta 2. doğum meme kanserinde ek azalma sağlar.
Laktasyon
Bazı çalışmalar laktasyonun meme kanseri riskini azalttığını ileri sürmektedir.
Geçirilmiş Meme Kanseri
Meme kanseri tanısı olan hastalarda diğer taraf için meme kanseri gelişme riski her yıl için % 0.5-1’dir. Bu risk meme kanseri tanısı konulduğu yaşa göre değişir.
Benign Meme Hastalığı
Basit kist, fibrozis, basit fibroadenom, duktus ektazisi gibi proliferasyon olmayan selim lezyonlar riski artırmaz (Tablo 2). Atipik hiperplazi olan kadınlarda 4.5 kat, atipik hiperplazi yanında birinci derece yakınında meme kanseri öyküsü olanlarda 9 kez risk artışı olur.
Oral Kontraseptifler (OKS)
OKS kullanımı ile meme kanseri ilişkisi tartışmalıdır.
Hormon Replasman Tedavisi (HRT)
HRT’nin uzun süre kullanımı ile meme kanseri arsında risk artışında bir ilişki mevcuttur. Risk artışı daha çok kombine preperatlarla olmaktadır. Östrojen ve progesteron kombinasyonlarının 5 yıl kullanımı %26 risk artışına sebep olur.
Obezite
Obezite postmenopozal hastalarda riski iki kat artırmasına karşın premenopozal kadınlarda obezite koruyucu gibi görünmektedir.
Alkol
Çalışmalarda alkol alımının meme kanseri riskini artırdığı göstermektedir. Günde 15 gr veya daha fazla alkol tüketimi içmeyenlere göre riski %50 artırır.
Diyet
Yağdan zengin diyet ile beslenme ile meme kanseri riski artışı konusunda karşıt görüşler mevcuttur. A, C ve E vitamini alımı, premenopozal meme kanseri insidansını azaltabilmektedir.
Sigara
Fiziksel Aktivite
40 yaş altında haftada 4 saat veya daha fazla egzersiz yapan kadınların meme kanseri riski, hiç egzersiz yapmayan kadınlara göre %60 azalır.
Radyasyon
Radyasyona bağlı meme kanseri gelişimi radyasyona maruz kalma süresi ile ilişkilidir ve uzun sürede gelişir. 40 yaşından sonra mamografi risk artışı anlamlı değildir ve tarama mortalitede azalma ile birliktedir.
Duktal Karsinoma İn Situ (noninvaziv, noninfiltran veya intraduktal karsinom) duktus sistemi içinde sınırlı kalmış, invazyon göstermeyen malign hücre proliferasyonunu ifade etmektedir. 50 yaş civarındaki kadınlarda görülür. Hastaların %70’i postmenopozal dönemdedir. DKİS tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler. Mastektomi ve Meme koruyucu cerrahidir. Hastalığın yaygınlığı (boyut), Rezeksiyon sınırı (+ veya -) ve Lezyonun gradı lokal kontrolu etkileyen prognostik faktörlerdir.
LKİS hemen daima 35-55 yaşları arasındaki premenopozal ve hormon replasman tedavisi gören postmenopozal kadınlarda bulunur. LKİS sonrası invaziv kanser gelişme sıklığı %4 -%35 arasında değişmektedir. LKİS tanısı konmuş ve hastalıklarının kanser değilde bir risk faktörü oluğunu bilmelerine rağmen bazı kadınlar için kanser olma tehdidi altında yaşamak ve daha sonra kanser olabileceği gerçeğini bilmek katlanılamaz bir durum olduğu için rekonstrüksiyonlu veya rekonstüksiyonsuz mastektomiyi tercih etmelerine neden olur. Oysa mastektomi tedavi edici değil profilaktik bir işlemdir. Seçilirse her iki meme eşit risk altında olduğu için bilateral yapılmalıdır.
Erken Evre Meme Kanseri TNM sınıflandırılmasına göre invaziv meme kanserlerinin erken evresini evre I ve II oluşturmaktadır. Uygun bir tedavi ile 5 yıllık yaşam oranları %75’in üzerindedir.
Evre I T1 N0 M0
EvreIIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
EvreIIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Tümör :
Nodüller:
Metastazlar:
M0:Metastaz yok
Kadınların büyük çoğunluğunda ana semptom memedeki kitledir. Diğer semptomlar meme başı akıntısı, meme başında erozyon, çekilme, kaşıntıdır. Kadınlar nadiren koltuk altındaki şişlik yakınması ile de başvurabilir.
Meme kanserleri en sık olarak üst dış kadranda (%45) lokalize olur. Diğer kadranlarda görülme sıklığı sırasıyla santral (%25), üst iç (), alt dış 8) ve alt iç (%5) şeklindedir.
Klinik muayenede sert, düzensiz sınırlı, ağrısız, mobil olmayan (ancak meme dokusu ile birlikte hareket ettirilebilir) kitle palpe edilir. Erken evre meme kanserinde aksillada mobil, birbirine yapışık olmayan lenf nodülleri palpe edilebilir.
Klinik Bulgular:
Mamografi: Genellikle 35 yaş altındaki kadınlarda tanıda fazla yardımcı değildir. Çünkü bu dönemde meme parankimi yoğundur.
Ultrasonografi: Genç kadınlarda mamografiden daha fazla bilgi vermektedir. Malign tümörlerde kan akımı artmıştır ve kan damarlarının şekli radialdir.
MRI: Memedeki lezyonun detaylı tanımlanmasında önemli bilgiler verir.
Sitoloji: Meme başı akıntısının veya kist sıvısının sitolojik incelemesi ender olarak yardımcı olabilir.
Meme Biopsisi:
Günümüzde erken evre meme kanserinin primer tedavisi cerrahidir. Meme kanserinin cerrahi tedavisi meme ve aksillaya yönelik olarak yapılmaktadır. Memedeki tümörün çıkarılması amacıyla koruyucu meme cerrahisi (tümörektomi, geniş lokal eksizyon, lumpektomi, kadranektomi) veya mastektomi (cilt ile beraber tüm meme glandının ve pektoral fasyanın çıkarılması) işlemi uygulanır. Mastektomi ile birlikte aksiller küraj işlemide yapılır ise bu işlem modifiye radikal mastektomi diye adlandırılır. Yapılan prospektif çalışmalar radikal cerrahi rezeksiyonların uzun dönem sürvi sonuçlarını değiştirmediğini göstermiştir. Bu nedenle son yıllarda koruyucu meme cerrahisi daha çok tercih edilmektedir. Koruyucu meme cerrahisi aşagıdaki durumlarda kabul gören bir yaklaşımdır:
Aşagıdaki durumlarda mastektomi uygun cerrahi yaklaşımdır:
Lokal nüks oranlarını önemli derecede azalttığı için koruyucu meme cerrahisi sonrasında radyoterapi uygulanmaktadır.
Son zamanlardaki çalışmalar erken evre meme kanserli hastaların %70-80’inde aksiller lenf nodülü metastazı olmadığını göstermiştir. Bu nedenle SLN biopsisi gereksiz ALND yapılmasını önleyen bir yöntemdir. Sentinel lenf nodülü memeden drene olan ilk nodül veya nodüllerdir.
MKC ‘den sonra meme içersinde nüks tesbit edildiği zaman mastektomi yapılması standart tedavidir.
Prognoz
Meme kanserinde prognozun en önemli belirleyicisi evredir. Aksiller metastazı olmayan ve memeye lokalize tümörler en iyi prognoza sahip gruptur. Aksillada tutulan lenf nodülü sayısı arttıkça sürvi azalmaktadır. Bunların dışında tümörün differansiasyonu (tümör farklılaşması), hormon reseptör durumu, proliferasyon hızı, anöploidi derecesi, amplifiye olmuş, mutasyona uğramış, aktive olmuş onkogenlerin varlığı, anjiogenez derecesi ve lenfovasküler invazyon olup olmaması prognozu etkilemektedir. Mamografik inceleme sırasında saptanmış, hormon reseptörleri pozitif, aksiller metastazı olmayan, küçük bir tümöre sahip hastada 5 yıllık yaşam oranı %95’den fazladır. Aksiller lenf metastazı olduğunda 5 yıllık sürvi oranları %50-70’e düşmektedir.
Lokal İleri Meme Kanseri
Farklı prognostik özellikleri nedeniyle meme kanseri; erken, lokal ileri ve metastatik olmak üzere üç büyük gruba ayrılmıştır. Meme kanserli olguların yaklaşık olarak üçte biri lokal ileri evrede karşımıza çıkmaktadır.
Tanı sırasında operabl olan T3N1M0 dışındaki N2 tümörleri kapsayan Evre IIIA, T4 tümörleri içeren Evre IIIB ve N3 tümörlerin bulunduğu Evre IIIC bu grupta yer almaktadır. Neoadjuvant kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahi tedavi uygulanan büyük Evre IIA tümörler bu tanımın dışındadırlar.
Eğer hasta, tümör boyutu dışında diğer meme koruyucu tedavi kriterlerine uymakta ise büyük evre IIA, IIB ve T3N1M0 tümörlerde neoadjuvant tedavi sonrası meme koruyucu cerrahi tedavi seçeneği de kendisine belirtilmesi gereken bir zorunluluk haline gelmektedir.
Lokal ileri tümörler genellikle deri veya göğüs duvarına infiltrasyon bulguları ile ya da aynı taraf aksillada fiske lenf nodülleri ile ortaya çıkmaktadırlar.
Lokal ileri meme kanserleri içerisinde en hızlı seyirli ve olumsuz prognoza sahip tümörler enflamatuar karsinomlardır.
Ancak genellikle neoadjuvant kemoterapi kombinasyonunun sonrasında cerrahi tedaviyi takiben adjuvant kemoterapi, radyoterapi ve reseptör durumuna göre endokrin tedavi yaygın olarak kullanılan sıralamayı oluşturmaktadır.
Tümör (T)
Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor
To: Primer tümör yok
Tis: İnsitu kanser
T1: Tümörün en geniş çapı 2.0 cm ye kadar
T2: Tümörün en geniş çapı 2.0-5.0 cm arasında
T3: Tümörün en geniş çapı 5.0 cmden büyük
T4: Boyutları ne olursa olsun deri veya göğüs duvarına yayılmış tümör