Selim Meme Hastalıkları
Çok sayıda memebaşı-areola kompleksi olmasına poli...
Peritoneal (karın zarı) yayılım kanser yayılımının ( metastazın ) sık olarak rastlanılan bir şeklidir. Kemoterapinin karın boşluğuna direkt olarak verilmesinin yararları preklinik ve farmakokinetik verilerle desteklenmektedir.Damar yoluyla yapılan tedaviye kıyasla karın içine verilerek yapılan tedavide ilaç konsantrasyonu karın içinde birkaç kat daha fazla olmakta ve etki göstermektedir.
Son zamanlardaki klinik çalışma sonuçları karın içi kemoterapinin , yumurtalık, kalınbarsak,mide tümörü gibi farklı tümör çeşitlerinde sürvi ( yaşam süresi beklentisi) açısından bazı avantajlar sağladığını göstermektedir. Ancak, karın içi kemoterapide verilen ilaçların toksisitesi nedeniyle uygulama tam olarak henüz üniversal hale gelmemiştir. Diğer taraftan hazırlanan kemoterapötik sıvının karın içinde dağılımı ve doku içine girişi yetersiz olabilmektedir. İntraperitoneal kemoterapinin uygulanışının yeni bir yolu sitotoksik ( kanser hücrelerini öldürücü ) ilaçların özel bir düzenekle karın içine verildiği “ basınçlı aerosol kemoterapi “ yöntemidir.
Basınçlı intraperitoneal aerosol kemoterapi laparoskopik olarak ve balonlu trokarlar ile özel şartlarda düzenlenmiş bir ameliyathanede yapılabilir.
İlkönce klasik laparoskopide olduğu gibi normal sıcaklıktaki karbondioksit gazı ile 12 mmHg basınçla karın şişirilir. Normal sistemik dozun ( damar yoluyla uygulanan kemoterapi ) yaklaşık % 10 ‘u kadar bir doz olacak şekilde kemoterapi solüsyonu hazırlanır. Daha önce karın duvarına yerleştirilen trokar içinden geçirilen Kapnopen ile, 30 dakika süresince karın içine basınçlı-aerosol olarak verilir. Ameliyatın bitiminde aerosol, kapalı emici sistem ile boşaltılır. Periton boşluğuna aerosol uygulama, kemoterapi ilaçlarının karın içine homojen olarak yayılmasını sağlar.
Tümör hücresi iç sıvı basıncı kanser tedavisinde önemli engel teşkil eder. Oluşturulan bu basınç, tümör hücrelerinin iç sıvı basıncını yenerek ilaçların tümör içine nüfuz etmesini sağlar. Böylece geleneksel damar yolu ve karın içi kemoterapiye kıyasla daha yüksek lokal ilaç konsantrasyonu sağlanmış olur. Diğer taraftan kemoterapi ilaçlarının plazma konsantrasyonu daha düşük kalır, böylece yan etki ve organ toksisitesi minimal düzeyde olmaktadır. İlk klinik çalışmalar periton kanseri, kalınbarsak kanseri, mide ve yumurtalık kanseri gibi kanser türlerinde Basınçlı aerosol kemoterapi ( PİPAC ) uygulamalarının sonuçları ile ilgili oldukça umut vericidir. Bunun yanında yan etkilerinin ise oldukça düşük olduğu gözlemlenmiştir.
Peritoneal karsinomatozisin ( karın içi yaygın kanser ) teşhisi zordur. Bilgisayarlı tomografi, MR gibi görüntüleme teknikleri, cerrahi girişimin planlanmasını sağlayabilir. Bunun ötesinde yararı olmayacak bir ameliyatın yapılmasının da önüne geçmiş olur.Ancak bu tetkikler , küçük volümlü hastalığın tanısında sensitivitesi düşük olduğundan, lokalize peritoneal karsinomatozisin saptanmasında yetersiz kalabilir.Dolayısıyla peritoneal karsinomatozisin tanısında laparoskopi veya laparotomi ile peritonun ( karın zarı ) direkt olarak görülmesi “ Altın Standart” tır.
Teşhise Yönelik Çalışmalar
Peritoneal karsinomatozu olan hastalarda en iyi tedavi şeklini belirlemek için gerekli olanaraştırmaları şu şekilde sıralanabilir.
Peritoneal kanseri bilinen veya şüphe edilen hastalarda görüntüleme çalışmaları esastır.Son yıllarda görüntüleme tekniklerinde önemli gelişmeler olmasına rağmen, peritoneal yayılımın yeterince tespiti, kitlelerin boyu, morfolojisi ve lokalizasyonu nedeniyle zaman zaman güç olmaktadır.
1.Bilgisayarlı Tomografi ( CT Scan )
Küçük peritoneal tutulumların ortaya konmasında doğruluğu sınırlı kalmakla birlikte, Kontrast-enhanced Bilgisayarlı tomografi, peritoneal karsinomatozisin ( karın zarı kanser yayılımı ) tanısında standart görüntüleme yöntemidir. Bununla birlikte, 5 mm.den küçük lezyonlarda % 30- 45 oranında gözden kaçma riski bulunmaktadır. 
2.MRI ( Magnetik Rezonans Görünteleme )
Özellikle difüzyon ağırlıklı görüntüler peritoneal karsinomatozisin değerlendirilmesinde değerli bilgiler vermektedir. Ancak uygulamanın daha pahalı olması, her yerde yapılamıyor olması nedeniyle rutin kullanılamamaktadır.
3.Ultrasound :
Ultrasonografi pipac yapılacak hastanın takibinde rutin kullanılan bir yöntem değildir. Zira tümör gerilemesi yada tam tersi ilerlediğinin saptanması , genellikle ultrasonu yapan kişinin yorumuna bağlı ve sübjektif olabilir. Ayrıca ,yalnızca paraaortik alanda yer alan ölçülebilir tek lezyon durumunda barsak gazlarının engellemesi nedeniyle sağlıklı bir değerlendirme yapılamayabilir.
4.PET/CT: FDG-PET/CT HİPEK tedavisinin planlanmasında, 1cm.den büyük tümöral lezyonların tespiti yönünden büyük yarar sağlayabilir. ( PPV- pozitif prediktif değer %93-100 ). Ancak milimetrik hastalığın varlığında hassasiyeti düşüktür. Diğer görüntüleme metodlarına göre PET/CT peritoneal karsinomatozu olan hastalarda en kullanışlı metoddur. Bununla birlikte küçük boyutlu nodüllerde yetersiz kalabilir, ayrıca diğerlerine göre daha pahalıdır.
5.Tanısal Laparoskopi: Peritoneal karsinomatozun yaygınlığının ameliyat öncesi dğderlendirilmesi zordur, net bir değerlendirme sıklıkla cerrahi eksplorasyon esnasında yapılır. Klasik görüntüleme yöntemleriyle evreleme çoğu kez sınırlı kalabilir, bu durumda yanlış evreleme yada gereksiz laparotomi ( kesi yapılarak karnın açılması ) gündeme gelebilmektedir. Diagnostik ( Tanısal ) laparoskopi, karın içi kanser ile ilgili detaylı bilgi edinme yanında peritoneal karsinomatosiz şüphesinin histolojik teyidi için önemli katkı sağlar.Ayrıca uygulana neoadjuvan ( ameliyat öncesi ) kemoterapinin etkilerini değerlendirmede etkin olarak kullanılabilir.
6.Peritoneal Kanser İndeksi: ( PCI ) Peritoneal karsinomatozisin derecesi yada yaygınlığının değerlendirilmesi için bazı skorlama sistemleri mevcuttur. Bunlar; Gilly evrelemesi, Japon mide kanseri P skoru, Peritoneal kanser indeksi ( PCI ) ve Basitleştirilmiş peritoneal kanser indeksi ( SPCI ) dir. Bunlar içinde en yaygın olarak kullanılan “peritoneal kanser indeksi “ olup ,peritoneal karsinomatozisin yaygınlığını belirleme ve standardize eden bir skorlama sistemidir. Bu skorlama sisteminde karın 9 bölgeye ayrılır. Göbek bölgesi 0 olarak alınır, sağ üst kadrandan başlayacak şekilde her bölge saat aksında ( clockwise ) gidecek şekilde numaralanır. 9-12 arası ince barsak bölümlerine verilen numaralardır. Lezyon boyutu ( lesion size- LS ) peritoneal nodüllerin tanımlanması için kullanılır.
Çıkarılacak olan primer tümör ve primer yerdeki nüksler değerlendirme dışı tutulur.
Psödomiksoma peritonei ( periton zarının kendi kanseri ) veya düşük saldırganlıktaki mezotelyomalarda PCI 39 olarak kabul edilir ( 13 bölge * LS 3 = 39 ), yapılan ameliyatla hastalığın non invaziv olması nedeniyle de PCI 0 ‘a döndürülebilir. PCI skoru düşük olmasına rağmen hayati anatomik alanlarda invasiv kanser yerleşimi söz konusuysa ( Örneğin yaygın incebarsak tutulumu olup genel sitoredüksiyon ihtiyacı olmayan invaziv karsinomu olan hastalar gibi) bu durumda istenilen kanser temizliği yapılamayacak demektir. Bu hastalar kemik veya akciğer metastazı olan hastalar gibi kabul edilerek sadece palyatif cerrahi uygulanmalıdır.
7.Peritoneal veya Plevral Sitoloji: Peritoneal lavaj sitolojisi ( karından alınan sıvıdan kanser hücresi araştırılması ) , peritoneal karsinomatoz riski olan hastalarda tamamlayıcı evreleme parametresi olarak yapılabilir.
Mide Kanseri: Mide kanserinde Japon sınıflamasının 13. derlemesinde , ameliyat esnasında assit veya periton sıvısından alınan örnekten sitolojik tetkik yapılması önerilmektedir.
Yumurtalık Kanseri: Güncel Alman S3-guideline’ı cerrahi rezeksiyon esnasında peritoneal lavaj ve sitolojiyi evrelemenin rutin bir parçası olarak önermektedir.
Kolorektal Kanser: Güncel Alman S3-guideline’ı kolorektal kanserlerde sitoloji ile ilgili herhangi bir öneride bulunmamaktadır.
Gerek peritonal gerekse plevral karsinomatozis, son yıllara kadar yaşam kalitesi ve yaşam beklentisinin uzaması açısından tedavi seçenekleri olmayan durumlar olarak bilinmekteydi.Hastalık tamamen ortadan kaldırılamasa bile sistemik ve bölgesel ( lokorejyonal) olarak uygulanabilen güncel bazı tedavi biçimleri ortaya çıkmıştır.
Peritoneal karsinomatozu olan hastalarda uygulanabilecek bu tedavi seçeneklerini şu şekilde sıralayabiliriz :
İntraperitoneal ( karın içi ) kemoterapi stratejileri aşağıdaki tabloda sunulmuştur.
Kısaltma Tanım
Peritoneal karsinomatozun tedavisindeki bu kompleks seçenekler nedeniyle uygulamaların mutidisipliner bir biçimde yapılmasında yarar vardır.
Gazın fiziksel özellikleri ve basıncını kullanarak ilaçların karın boşluğuna (peritoneal kavite içine ) aerosol olarak verilmesi ( terapötik yani tedavi edici kapnoperiton ) 1999 yılında önerilen bir tedavi biçimi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu yolla uygulanan tedaviler laparoskopik cerrahide adeta bir devrim olarak nitelendirilmektedir. Bazı özel ilaçların aerosol olarak verilmesinin avantajları, özellikle akciğer hastalıkları tedavisinde iyi bilinmektedir.
Böylece ilaçlar daha çabuk etkisini göstermekte, damar veya ağız yoluyla verilen dozlara göre daha düşük doz kullanılmakta ve sistemik yan etki sıklığı daha düşük olmaktadır. Ayrıca aerosoller kullanıldığında,ilacın karaciğer ve sindirim sistemi üzerinde toksik etkisinden kaçınılmış olur. Aerosol verilmesinin artifisyel hidrostatik basınç ile kombinasyonu daha ileri düzeyde bir sinerji sağlamaktadır.
Bir gaz içindeki ( burada karbondioksit ) parçacıklardan ( Pipac’ta sıvı damlacıklar ) oluşan bir süspansiyon olarak tanımlanabilir. Piyasada tıbbi olanlarda dahil yüzlerce aerosol ürün bulunmaktadır.Genellikle inert bir gaz basınç altında itici olarak görev yapar. Bu itici komponentin görevi ürünün üzerinde çözücü etki oluşturması, ürünü sürükleyerek bulunduğu kutudan dışarıya itmesidir.
PİPAC teknolojisi aerosol teknolojisinden biraz daha farklı çalışmaktadır, itici bir gaza ihtiyaç yoktur.PİPAC esnasında sıvı ilaç solüsyonu özel bir cihaz ( Kapnopen- Mikropompa –MIP ) vasıtasıyla karbondioksit gazı dolu karın içine aerosolize edilir.PİPAC esnasında mikropompa monodispers ( bütün parçacıklar aynı ölçüde ) bir aerosol oluşturmaz, tam tersine polidispers ( farklı büyüklükte parçacıklar ) bir aerosol oluşturur.
Mikropompa
Güncel pipac teknolojisi polimerler,glükoz ve lipidler gibi yüksek yoğunluklu solüsyonların aerosolizasyonuna imkan vermektedir. Keza , yüksek nem satürasyonu şartlarında iş gördüğü gösterilmiştir. Diğer bir deyimle sis içinde sis meydana getirebilmektedir. Tıp alanında kullanılan aerosoller uçuşan sis benzeri bir durum oluşturur ve boyutları 50 mikrondan daha küçük partiküller oluştururlar.Böylece dağılmış olan parçacık veya tanecikler uçuşan bu sis içinde uzun süre asılı kalırlar.Tipik bir 1 saniyelik boşluğa yapılan spreylemede 120 milyon partikül meydana gelir , bunların önemli bir kısmı 1 saat boyunca uçuşur durumda kalmaktadır. PİPAC esnasında üretilen mikrodamlacıkların boyutu yaklaşık 11 mikron düzeyindedir, 30 dakika süren PİPAC işleminin sonunda mikrodamlacıkların karın boşluğunda hala uçuşmaya devam ettiği kolaylıkla görülebilir.
Mikropompa ( Ameliyat sırasında uçuşan partiküller görülüyor )
Karın içi basınç tümöriçine nüfuz eden ilaç konsantrasyonunu arttırır.Deneysel hayvan çalışmalarında karın içi basıncın arttırılmasıyla karın içine uygulana doxorubicin ve cisplatin’in ( kanser hücresi öldürücü ilaçlar ) antitümoral etkilerinin ve antitümoral birikimlerinin arttığı gösterilmiştir. Artmış karın içi basıncının konvektif akış oluşturarak ,ilacın periton boşluğundan subperitoneal ( karın zarı alt tarafı ) alana geçişi sağlanmış olur. Aynı zamanda karın içi basınç, hidrolik kapiller basınç üzerinde karşı çekim oluşturup ilacın vücut bölümlerinden dışarı atılmasını yavaşlatır.
Normal laparoskopik şartlar altında etkin bir aeresolizasyon yapamaya yarayan bir alettir.(MIP) MIP ( mikropompa ) çapı 9 mm. çapındadır.Bağlantı girişi, gövde kısmı ve püskürtücü uç olmak üzere üç bölümden oluşur. MIP yalnızca bu konuda eğitim almış olan hekim tarafından kullanılmalıdır.MIP sadece kapalı karın veya göğüs boşluğunda kullanılmalıdır.MIP 10-12 mm.lik balonlu trokar kullanılarak karın boşluğuna videoendoskopik görüntü altında yerleştirilir.İşlem başlamadan önce karın iyice gözden geçirilmelidir. Şüphe durumunda tüm karnı kaplayacak biçimde koruyucu yapışan film ile kaplanmalıdır.Yalnızca sızıntı yapmayacak trokarlar kullanılmalı, trokarların emniyet sübapları kapalı olmalıdır.
MIP sadece laminer akımlı ameliyathanede yapılmalı, maksimum her dört dakikada tüm havanın değişimi sağlanmalıdır. MIP ,ameliyathanenin dışından uzaktan kumandalı kontrol edilebilecek bir düzenekle yapılmalıdır.Tüm ameliyathanelerin ventilasyon sisteminin DIN 1946 Part 2 “ Havalandırma- Sağlık teknik gereklilikleri “ ve DIN 4799 “ Ameliyathanelerde hava kontrol sistemlerinin testi “ normlarına uyması gerekir.
Yüksek-basınç enjektörü yüksek basınç bağlantı hattıyla mikropompaya bağlanır, hazırlanan tedavi edici ilaç ( kemoterapi ilaçları ) 20 bar basınç ile mikropompaya ulaştırılır. Yüksek-basınç enjektörlerinin kullanılıması esnasında hasta, ameliyat ekibi veya diğer kişiler için potansiyel tehlikeleri vardır. ( Hava embolisi , kontaminasyon gibi...)
Karın 37 0 C sıcaklıkta karbondioksitle şişirildikten sonar iki adet balonlu trokar ( Applied Medical ) karın duvarına yerleştirilir. Karın içi laparoskopik olarak eksplore edilir ( tümüyle görüntülenerek incelenir ) ve peritoneal kanser indeksi ( PCI ) belirlenir. Assit boşaltılır ve karın duvarından biopsiler alınır. Nebulizer ( MIPR , Reger Medizintechnik) yüksek-basınç enjektörüne ( Injectron 82M ,MedTron ) bağlanır ve trokardan geçirilerek karın içine yerleştirilir.
150 ml % 0.9 NaCl içinde 7.5mg/m2 olacak şekilde Cisplatin verilmesini takiben 50 ml %0.9 NaCl içinde 1.5mg/m2 Doxorubicin basınçlı aerosol olarak verilir. Takiben sistem 30 dakika boyunca kapalı olarak tutulur. ( uygulama süresi ) Sonra toksik aerosol kapalı sistem üzerinden boşaltılır, trokarlar çıkarılır. PİPAC değişik zaman aralıklarında 2 ile 5 kez arasında tekrarlanabilir bir işlemdir.